MISVATTINGEN#152Geen verbod

  1. Doel van de interseksegemeenschap: De interseksegemeenschap streeft niet naar een verbod op geslachtsbevestigende behandelingen, maar naar wettelijke regulering. Dit houdt in dat niet-noodzakelijke medische behandelingen uitgesteld worden tot het kind in staat is om zelfstandig en volledig geïnformeerde toestemming te geven.

  2. Reguleringseisen: De voorgestelde regulering vereist dat medische behandelingen buiten de noodzakelijke interventies alleen toegestaan zijn als het kind zelf toestemming heeft gegeven, vrij van sociale druk.

  3. Medisch Noodzakelijke Interventies: Bij medisch noodzakelijke ingrepen moet de behandeling zo omkeerbaar mogelijk zijn en het recht op lichamelijke integriteit en zelfbeschikking minimaal schenden.

  4. Leeftijdsgrenzen: De regulering hanteert de leeftijdsgrenzen van 12 en 16 jaar voor respectievelijk hormonale behandelingen en chirurgische ingrepen, met een eventuele verlaging van de minimumleeftijd met vier jaar als het kind de gevolgen van de behandeling kan overzien.

  5. Begeleiding door Psycholoog: Kinderen jonger dan 16 jaar worden bij hun besluitvorming begeleid door een onafhankelijke psycholoog, om druk vanuit de maatschappij, ouders, of zorgprofessionals te voorkomen.

  6. Medisch Dossier: Alle medische beslissingen en behandelingen worden schriftelijk vastgelegd en minstens 40 jaar bewaard, toegankelijk voor het kind of de latere volwassene.

  7. Jaarlijkse Rapportage: Gezondheidswerkers dienen jaarlijks te rapporteren over medische behandelingen die uitgevoerd zijn buiten de categorie van medisch noodzakelijke interventies.

  8. Gevolgen van Niet-Naleving: Gezondheidswerkers die de regulering niet naleven, worden vervolgd en bestraft, vergelijkbaar met de behandeling van meisjesbesnijdenis.

  9. Alternatieve Reguleringsmethoden: Naast strafrechtelijke regulering, worden alternatieven overwogen, zoals bij de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en de Wet bijzondere medische verrichtingen, maar deze worden momenteel als minder geschikt geacht.

  10. Conclusie van NNID: De voorkeur van NNID gaat uit naar een wettelijke regulering van NNMB’s die aansluit bij de wetgeving tegen meisjesbesnijdenis, rekening houdend met de benodigde tijd voor intersekse kinderen om een klacht in te dienen en de mogelijke betrokkenheid van ouders als medeplegers of medeplichtigen.


Samengevat met AI en gecontroleerd door een redacteur.

HOOFDSTUK 152

De interseksebeweging wil geen verbod wil op normaliserende behandelingen

 

Gezondheidswerkers hebben het vaak over een verbod, maar dat is niet wat op tafel ligt. Mensenrechtenorganisaties vragen een verbod op geslachtsbevestigende behandelingen die niet medisch noodzakelijk zijn en waarvoor het kind nog niet zelf vrije en volledig geïnformeerde toestemming kan geven. Zodra het kind zelf kan beslissen zijn geslachtsbevestigende behandelingen mogelijk.

Geen verbod maar wettelijke regulering

De interseksebeweging wil geen verbod maar een wettelijke regulering van normaliserende behandelingen waarbij niet-noodzakelijke medische behandelingen worden uitgesteld tot het kind oud genoeg is zelf vrije en volledig geïnformeerde toestemming te geven[20].

In zo’n regulering moet, volgens NNID, ten minste worden opgenomen:

  • Medische behandelingen buiten de categorie medisch noodzakelijke interventies
    Medische behandelingen buiten de categorie medisch noodzakelijke interventies1De term medisch noodzakelijke interventie wordt gebruikt in plaats van medische geïndiceerde interventie omdat hiermee wordt aangegeven dat sociale en culturele overwegingen geen rol mogen spelen bij het besluit een operatie uit te voeren. Dat sociale en culturele overwegingen bij nnmb’s geen rol behoren te spelen zal voor veel mensen voor de hand liggen. Maar het is de realiteit dat gezondheidswerkers zich daar wél door hebben laten leiden – iedere nnmb tot nu toe was medisch geïndiceerd. Het is de reden waarom de Verenigde Naties nadrukkelijk spreekt over de vervolging van daders [4 , 24]. Daarom is het noodzakelijk in een zo duidelijk mogelijke taal te gebruiken. (zie 5454: Argumenten van anderen dan de patiënt zelf mogen niet leiden tot een geslachtsbevestigende behandeling.Het is een misvatting dat jong opereren grote voordelen heeft (en andere argumenten voor vroege chirurgie). voor een definitie) zijn alleen toegestaan, als het kind zelf vrije en volledig geïnformeerde toestemming 2Om vrije en volledig geïnformeerde consent te kunnen geven, moet het kind minimaal beschikken over niet-gemedicaliseerde informatie. [18 , 19 , 21] heeft gegeven – het kind moet oud genoeg zijn om de gevolgen van zo’n beslissing te overzien en de beslissing mag niet door sociale druk worden beïnvloed 135135: Alleen als een kind oud genoeg is om de gevolgen te overzien, kan het kind vrije en volledig geïnformeerde toestemming voor een geslachtsbevestigende behandeling geven.Het is een misvatting dat een medische behandeling mag, omdat (ook) het kind toestemming heeft gegeven..
  • Medisch noodzakelijke interventies met proxy consent
    Bij medisch noodzakelijke interventies met proxy consent moet altijd de behandeling worden gekozen die zo mogelijk omkeerbaar is, en die het recht op lichamelijke integriteit en het zelfbeschikkingsrecht zo min mogelijk schendt.
  • Leeftijdsgrenzen
    In de regulering worden de in wetgeving gebruikelijke leeftijdsgrenzen van 12 en 16 jaar gehanteerd. Deze leeftijdsgrenzen geven, zo is de consensus, aan wanneer jongeren oud genoeg geacht worden om zelf over een medische behandeling te beslissen. (3De hier genoemde leeftijdsgrenzen zijn gekozen omdat een kind op die leeftijd weliswaar nog geen volledige autonomie ontwikkeld heeft, maar tegelijk moet worden aangenomen dat er wel enige vorm van autonomie ontwikkeld is. Nu Nederland werkt aan de mogelijkheid voor euthanasie voor 1 tot 12-jarigen, moet worden aangenomen dat jonge kinderen onder voorwaarden ook zelf kunnen aangeven of zij wel of geen sekse- en genderbevestigende behandeling willen ondergaan.,4Deze leeftijdsgrenzen worden ook gehanteerd in de Warenwet voor het aanbrengen van een tatoeage of piercing anders dan in een oorlel: onder de 12 jaar is het geheel verboden, vanaf 12 jaar is toestemming van de ouders vereist, en vanaf 16 jaar mag het kind zelf beslissen. Van een tatoeëerder die zich niet aan deze regels houdt, kan de vergunning worden ingenomen. https://wetten.overheid.nl/BWBR0001969/2018-11-17#Artikel24 ) met een uitzondering voor kinderen die al vroeger in staat zijn de gevolgen van hun beslissing te overzien; NNID stelt voor om de volgende uitganspunten te hanteren:
    • hormonale behandelingen, inclusief puberteitsremmers 5Puberteitsremmers zijn geneesmiddelen die voorkomen dat door het lichaam geproduceerde hormonen de ontwikkeling van niet-gewenste secundaire geslachtskenmerken in gang kunnen zetten. Als gestopt wordt met gebruik van puberteitsremmers, komen de onderdrukte secundaire geslachtskenmerken alsnog tot ontwikkeling, tenzij de bron van de hormonen is weggenomen. Het kind heeft zo langer de tijd om te ontdekken welke genderidentiteit het best bij hem/haar/hun past., kunnen worden ingezet op een minimumleeftijd van 12 jaar,
    • chirurgische ingrepen zijn mogelijk  vanaf de leeftijd van 16 jaar,
    • van deze leeftijdsgrenzen kan maximaal vier jaar worden afgeweken (dus 8, respectievelijk 12 jaar) bij kinderen waarvan het aannemelijk is dat zij de gevolgen van hun beslissing kunnen overzien (6De leeftijdsgrens van 12 jaar blijkt o.a. uit onderzoek naar leeftijdgrenzen voor deelname aan klinisch onderzoek: bij kinderen jonger dan 9,6 jaar was competentie om zelf te beslissen onwaarschijnlijk (sensitiviteit, 90%); bij kinderen ouder dan 11,2 jaar was competentie waarschijnlijk (specificiteit, 90%).; de optimale afkapleeftijd was 10,4 jaar (sensitiviteit, 81%; specificiteit, 84%)[9]. In Nederland zijn experts het erover eens dat sommige kinderen tussen de 9 en 12 jaar aan alle criteria voldoen om zelfstandig te kunnen beslissen over euthanasie[11]. In het Verenigd Koninkrijk wordt bij hartoperaties de wens tot niet-opereren van zesjarige kinderen gehonoreerd[2]., 7De hier genoemde variabiliteit in de leeftijdsgrenzen is gebaseerd op Artikel 12 van het VN-Kinderrechtenverdrag, waarin staat dat kinderen gehoord moeten worden. In General Comment No.12 (2009), de uitleg van dit artikel, onthoudt het Kinderrechtencomité zich van leeftijdsgrenzen. Het comité beveelt de verdragsluitende staten dan ook aan geen leeftijdsgrenzen bij wet of in de praktijk in te voeren, die het recht van het kind om gehoord te worden zouden beperken. Als er leeftijdsgrenzen worden vastgesteld, beveelt het comité ten strengste aan dat jongere kinderen toch worden gehoord om na te gaan, of hun mening tot goede oplossingen kan bijdragen. Tegelijk moeten degenen die verantwoordelijk zijn voor het horen van het kind, ervoor zorgen dat het kind beschermd wordt tegen negatieve gevolgen en niet met vermijdbare zorgen wordt overvallen. Er moet rekening gehouden worden met de zich ontwikkelende capaciteiten van het kind, die geen vast potentieel zijn, maar zich verder ontwikkelen door confrontatie met taken, die deze capaciteiten uitdagen.[13], 8In een ideale situatie zouden deze leeftijdsgrenzen ook voor trans kinderen gelden., 9In de Memorie van Toelichting van de goedkeuringswet voor het Kinderrechtenverdrag staat “Er mag namelijk van worden uitgegaan dat kinderen, zeker vanaf de leeftijd van twaalf jaar, in staat zijn zich een mening over de eigen situatie te vormen en deze mening duidelijk onder woorden te brengen. [12] (benadrukking toegevoegd). De variabiliteit in leeftijd is daarmee in overeenstemming met de Memorie van Toelichting., 10De minimumleeftijd waarop een kind zonder de toestemming van de ouders een beslissing kan nemen over chirurgische behandelingen verschilt in Europa van land tot land. In Oostenrijk, België, Tsjechië, Estland, Duitsland, Luxemburg en Zweden is er geen vaste minimumleeftijd voor toestemming voor medische behandelingen. In plaats daarvan wordt elke situatie individueel behandeld, afhankelijk van de rijpheid van het kind. In elf landen ligt die leeftijd tussen de 14 en de 16 jaar en in tien landen moeten kinderen wachten tot zij 18 jaar zijn. (Onderzoek van de FRA uit 2017, inclusief het Verenigd Koninkrijk. LINK).),
    • om druk vanuit de maatschappij, ouders of zorgprofessionals te voorkomen, geldt voor kinderen jonger dan 16 jaar dat zij in hun beslissing begeleid worden door een onafhankelijke psycholoog.11Het contact met deze psycholoog mag uiteraard niet vrijblijvend zijn; de psycholoog moet onderzoeken of het kind in staat is zelfstandig vrije en volledig geïnformeerde toestemming te geven. De Engelse socioloog en kinderrechtenexpert Priscilla Alderson geeft, gebaseerd op wetgeving en internationaal aanvaarde medisch-juridische richtlijnen, aan hoe dit onderzocht kan worden: “De criteria voor geïnformeerde toestemming zijn het vermogen om het volgende te begrijpen: de voorgestelde interventie en de verwachte voordelen, risico’s en prijs ervan; de waarschijnlijke effecten op de gezondheid en de persoon van het kind; en eventuele alternatieve interventies. Geldige toestemming houdt in dat het kind in staat is om de informatie af te wegen, om een weloverwogen of verstandige beslissing te nemen in het belang van het kind, en om deze beslissing uit te spreken. Vrijwillige toestemming zonder druk omvat autonomie, moed en vastberadenheid. Dit houdt in dat men elke druk moet weerstaan en bij de beslissing moet blijven, zelfs als de waarschuwingen voor risico’s omslaan in echte schade. De persoon die toestemming geeft, heeft deze mogelijke schade begrepen en geaccepteerd en geeft anderen niet de schuld als deze zich voordoet.[1]. Behalve het onderzoeken van de toestemming, moet ook worden onderzocht of er sprake is van (actieve) weigering door het kind[3]. Deze psycholoog kan zich op ad hoc basis laten bijstaan door andere deskundigen, inclusief medisch deskundigen. Deze psycholoog en andere deskundigen maken geen deel uit van het multidisciplinair team dat een eventuele medische behandeling zal uitvoeren 12De plaats van de psycholoog binnen multidisciplinaire behandelteams is onvoldoende zelfstandig. Psychologen geven aan dat gesprekken over intersekse binnen multidisciplinaire teams overwegend bepaald worden door unidisciplinaire (meerdere artsen met een zelfde specialisme), gemedicaliseerde kennis; kennis van psychologen wordt meestal als meer relevant beschouwd na medische interventies en wordt bovendien als optioneel gezien[17]. Door normatieve veronderstellingen en door op pathologie gebaseerd terminologie en narratieven is het moeilijk voor gezondheidswerkers het mensenrechtenparadigma te gebruiken[16]. Psychologische bijdragen worden zodanig geconceptualiseerd dat strategische toepassingen van psychologische theorieën en onderzoek om variaties in de lichamelijke geslachtsontwikkeling en het zorgproces te heroverwegen, worden uitgesloten [17]. Het resultaat is een te geringe toepassing van de psychologie die slechts geëvenaard wordt door de te grote invloed van de geneeskunde op psychologisch aangelegenheden [8]. Behandelteams voor DSD zijn slechts schijnbaar multidisciplinair; niet altijd zijn alle volgens de Chicago Consensus Statement vereiste specialismen vertegenwoordigd – met name niet-medische disciplines zijn problematisch afwezig[6] en het ontbreekt aan werkelijke samenwerking en een synthetische disciplinebenadering omdat één teamlid- meestal een medische professional (een endocrinoloog, een geneticus of een arts), zelden een psycholoog of een maatschappelijk werker, het beheersproces coördineert terwijl de rest van de teamleden afzonderlijk werken[7]; de meest gebruikte ethische principes zijn gedeelde besluitvorming en geïnformeerde toestemming, maar beide hebben eerder betrekking op de ouders dan op de patiënt[7]..
  • Medisch dossier
    Alle medische beslissingen en behandelingen worden schriftelijk vastgelegd, en ten minste 40 jaar bewaard, en het dossier is gedurende die tijd toegankelijk13De registratie en archivering vragen extra aandacht; onderzoek in Engeland[6] en Nederland[15] laat zien dat gegevensverzameling ernstig tekort schiet. voor het kind/latere volwassene. In het dossier staat in ieder geval:
  • Rapportage
    Jaarlijks wordt door de betrokken gezondheidswerkers, bij voorkeur in het sociaal jaarverslag van het ziekenhuis/de kliniek waar de behandelingen hebben plaatsgevonden, gemeld welke medische behandelingen buiten de categorie medisch noodzakelijke interventies zijn uitgevoerd met proxy consent en waarom niet werd gewacht met de behandeling tot het kind zelf kon beslissen.
  • Gevolgen niet voldoen aan de regulering
    Gezondheidswerkers die niet voldoen aan de regulering op dezelfde wijze wordt vervolgd en bestraft als meisjesbesnijdenis 14Dit geldt niet alleen voor de straffen en maatregelen, maar ook voor wie vervolgd kan worden. Art. 51 Sr zegt dat strafbare feiten zowel door natuurlijke personen als rechtspersonen kunnen worden begaan; dit betekent dat ook tegen ziekenhuizen strafvervolging kan worden ingezet: zowel tegen de rechtspersoon als de opdrachtgevers en leidinggevenden kunnen de in de wet voorziene straffen en maatregelen, indien zij daarvoor in aanmerking komen, worden uitgesproken. LINK .

Overwegingen voor alternatieven

Behalve regulering via het strafrecht, zijn er in theorie een aantal andere wegen om nnmb’s te reguleren.

Strafuitsluitingsgrond

Als alternatief kan worden gekozen voor een wettelijk verbod op alle nnmb’s en een strafuitsluitingsgrond die vergelijkbaar is met de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding 15LINK . Maar een structuur met toetsingscommissies leidt tot een bureaucratie die nu nog niet nodig wordt geacht. Als bij een evaluatie van de voorgestelde wettelijke regelgeving blijkt dat ziekenhuizen, klinieken en gezondheidswerkers de afspraken saboteren, bijvoorbeeld door onjuiste zorgproducten te declareren of door onjuist te rapporteren, kan alsnog voor een structuur met toetsingscommissies worden gekozen.

Wet bijzondere medische verrichtingen

In theorie zou een verbod op nnmb’s kunnen worden opgenomen in Wet bijzondere medische verrichtingen (Wbmv). De Wbmv biedt de mogelijkheid om een verbod in te stellen op het uitvoeren van een medische verrichting als deze om maatschappelijke, juridische of ethische redenen dusdanig ongewenst wordt geacht dat er een algeheel verbod op moet worden gesteld. Op dit moment is via deze wet alleen transplantatie verboden (art. 6a Wbmv 16Art. 6a Wbmv LINK ). In de praktijk is deze aanpak ongeschikt omdat geen van de betrokkenen naar een algeheel verbod van geslachtsbevestigende behandelingen voor intersekse kinderen streeft en datgene wat wel gewenst wordt waarschijnlijk te complex is voor de Wbmv. Bovendien is de Wbvm ontoereikend wat betreft het bij overtreding aansprakelijk stellen van alle bij nnmb’s betrokken natuurlijke personen en rechtspersonen.

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

Het medisch tuchtrecht zou in dat geval de eerste stap naar een maatregel of straf zijn. In 145145: Het Nederlandse rechtsstelsel biedt in de praktijk niet of nauwelijks de gelegenheid een klacht over nnmb’s in te dienen.Het is een misvatting dat bij de IGJ geen klachten over nnmb’s bekend zijn (en dat het rechtsstelsel verschillende wegen biedt om een klacht in te dienen). is al aangetoond dat de verjaringstermijnen van het tuchtrecht te kort zijn voor klachten van intersekse personen. Maar zelfs als wel een klacht via het tuchtrecht kan worden ingediend, is het de vraag of deze weg passend is voor de ernst 17Die ernst is in 2015 onder woorden gebracht door Zeid Ra’ad Al Hussein, van 2014 tot 2018 Hoge Commissaris voor de Mensenrechten van de Verenigde Naties: “Dit hangt samen met de zeer ernstige mensenrechtenschendingen die u hier vandaag bespreekt. Het gaat onder meer om medisch onnodige operaties en andere invasieve behandelingen van intersekse baby’s en -kinderen; infanticide van intersekse baby’s; en wijdverspreide en levenslange discriminatie, onder meer op het gebied van onderwijs, werk, gezondheid, sport, toegang tot openbare diensten, geboorteregistratie en het verkrijgen van identiteitsdocumenten. Dergelijke schendingen worden zelden besproken en nog minder vaak onderzocht of vervolgd. Het resultaat is straffeloosheid voor de daders, gebrek aan rechtsmiddelen voor de slachtoffers en een voortdurende cyclus van onwetendheid en misbruik. [24] van de klacht. Dat ligt niet alleen aan:

  • het feit dat nnmb’s volgens artsen en de overheid geen ‘medische fout’ zijn en volgens de geldende wetgeving ook geen overtreding of misdaad zijn,
  • de in vergelijking met mishandeling korte verjaringstermijn bij het medisch tuchtrecht,18De verjaringstermijn voor mishandeling gepleegd tegen een persoon jonger dan 18 jaar begint op de dag dat het slachtoffer18 jaar is geworden. 71 Sr LINK
  • de veel zwaardere strafmaat voor mishandeling,19Zie Titel XX Mishandeling van het Wetboek van Strafrecht (art. 300 – 306 Sr) LINK
  • de relatief geringe impact van zwaarste 20Dat zijn, voor zover de betrokken gezondheidswerker al onder het medisch tuchtrecht valt, (voorwaardelijke) schorsing van de inschrijving van de zorgverlener in het BIG-register(maximaal één jaar), gedeeltelijke ontzegging het beroep uit te oefenen, en doorhaling van de inschrijving van de zorgverlener in het BIG-register. De lichtere maatregelen die in art. 48 BIG worden genoemd zijn: waarschuwing, berisping, en een geldboete van maximaal 4500 euro. tuchtmaatregelen,
  • en het ontbreken vab de mogelijkheid om bij vervolging voor mishandeling ook anderen dan alleen gezondheidswerkers te betrekken.21Art 47 Sr LINK

Het ligt veel meer  aan het doel van het medisch tuchtrecht en hoe gezondheidswerkers met dat doel omgaan.

Het tuchtrecht voor de gezondheidszorg heeft als doel de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg te bewaken en te bevorderen en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van een zorgverlener. Het gaat om een algemeen belang. 22Aldus de website van Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg LINK

Bovengenoemde punten leiden tot twee hoofdoorzaken waarom het tuchtrecht niet geschikt is om de basis te zijn voor een Wettelijke Regulering:

  • Lerend karakter van het tuchtrecht
    Tuchtrecht is primair bedoeld om ‘van te leren’ (ook al ervaren zowel zorgwerkers als klagende patiënten een punitief karakter)[5]. Het is de vraag of dat leren lukt. Een publicatie uit 2018 laat zien dat slechts 21 procent van de zorgverleners met een waarschuwing het eens is met de uitspraak van de tuchtrechter – voor zorgverleners met een berisping of boete is dat percentage nog lager: 2 procent. Hoewel de Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg zeggen dat het beschermen van patiënten tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van een zorgverlener onderdeel is van het doel van tuchtrechtspraak, zien veroordeelde zorgverleners dat anders. Bijna twee derde van de veroordeelde zorgverleners vindt openbaarmaking van de naam van zorgverleners met een berisping of geldboete ongewenst of zeer ongewenst[5]. Van de veroordeelde zorgverleners, vindt slechts 26,3 procent dat het doorvoeren van verbetermaatregelen noodzakelijk is[14]. Daarmee is het tuchtrecht niet de stok achter de deur die noodzakelijk is om de houding van zorgwerkers ten aanzien van nnmb’s spoedig en duurzaam te veranderen.
  • Gebaseerd op ongeschreven, morele ‘wetten’
    Het tuchtrecht heeft slechts een beperkt aantal mogelijkheden om overtreding van normen te bestraffen.23Behalve dat de termijn te kort is om zelfstandig een klacht te kunnen indienen, zijn de maatregelen die het tuchtcollege kan opleggen beperkt en meer gericht op bestraffing van de gezondheidswerker dan op genoegdoening voor het slachtoffer: waarschuwing, berisping, geldboete, gedeeltelijke ontzegging, schorsing, doorhaling BIG-register, binding bijzondere voorwaarden. Tuchtcolleges zijn niet bevoegd om een uitspraak te doen over een schadevergoeding; Een onafhankelijke geschilleninstantie is dat wel; Elke zorgaanbieder moet zich aansluiten bij een erkende geschilleninstantie. Deze instantie doet een uitspraak waar beide partijen zich aan moeten houden [22]. Daarnaast is het tuchtrecht vooral gebaseerd op de aanname dat er een reeks ongeschreven, morele wetten bestaan waar de gehele beroepsgroep achterstaat en die maatschappelijk niet ter discussie staan.24Feitelijk worden twee tuchtnormen getoetst die voortkomen uit art. 47 eerste lid Wet BIG. De eerste tuchtnorm betreft het handelen of nalaten in strijd met de zorg die de beroepsbeoefenaar behoort te verlenen. Voorbeelden hiervan zijn het stellen van een verkeerde of te late diagnose, het onvoldoende informeren van de patiënt over de behandeling, het voorschrijven van verkeerde medicijnen of het schenden van het beroepsgeheim. De beroepsbeoefenaar moet niet alleen zorgvuldig handelen ten opzichte van de patiënt, maar ook ten opzichte van diens familie. De tweede tuchtnorm omvat ‘enig ander handelen of nalaten in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt’. Hieronder kunnen diverse zaken vallen waaronder verzekeringsfraude, het niet toelaten van een collega tot een waarneemregeling of onjuist optreden in de media. LINK 
    Dit laat zien dat het tuchtrecht gebaseerd is op ongeschreven morele ‘wetten’ of normen. Controle, handhaving en vervolging is daarbij nog moeilijker dan bij de minst handhaafbare geschreven wetten die tenminste nog een normstellend effect hebben, iets dat onvoldoende aanwezig is bij het tuchtrecht.
    Dit maakt dat voor nnmb’s een beroep op het tuchtrecht hoogstwaarschijnlijk zal leiden tot een strafmaat die niet in overeenstemming is met de ernst van de overtreding zoals, bijvoorbeeld, het VN-Kinderrechtencomité en het VN-Comité tegen Foltering dat zien 147147: Er zijn goede redenen om nnmb’s wettelijk te reguleren.Het is een misvatting dat er geen specifieke reden is om nu tot regulering van nnmb’s te komen.. Wel kunnen tuchtrecht en strafrecht naast elkaar bestaan zonder dat dit in strijd met het ne bis in idem-beginsel 25Latijnse term in het strafrecht voor het beginsel dat iemand niet twee keer voor hetzelfde feit kan terechtstaan en mag worden gestraft., zo blijkt uit jurisprudentie van het EHRM en de tuchtcolleges [10].

NNID ziet dan ook geen heil in een regulering die gebaseerd is op de straffen en maatregelen genoemd in art. 96 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg 26LINK , ook al omdat nnmb’s het westerse equivalent van meisjesbesnijdenis zijn en daarom dezelfde behandeling in het recht vereisen, maar ook omdat intersekse kinderen ruim de tijd moeten krijgen om een klacht in te dienen, en omdat ouders medeplegers of medeplichtigen kunnen zijn. Zie 139139: Nnmb’s zijn de westerse variant van meisjesbesnijdenis.Het is een misvatting dat nnmb’s niets te maken hebben met meisjesbesnijdenis of jongensbesnijdenis. voor de relatie tussen nnmb’s en meisjesbesnijdenis.

Conclussie

NNID heeft een sterke voorkeur om een wettelijke regulering van NNMB’s te laten aan te sluiten bij de wetgeving tegen meisjesbesnijdenis. (27De aanpak zoals beschreven op de website van Pharos LINK, 28Zoals de Canadian Bar Association ook heeft geadviseerd aan de Canadase overheid[23].)

Standpunt NNID

NNID vraagt een wettelijke regulering van geslachts­bevestigende behandelingen voor intersekse personen, geen algemeen verbod op geslachts­bevestigende behandelingen

Omdat meer dan zeventig jaar nnmb’s geen overtuigend wetenschappelijk bewijs heeft opgeleverd en meer dan twintig jaar overleg met gezondheidswerkers niet heeft geleid tot voldoende zelfregulering door gezondheidswerkers, wil NNID dat nnmb’s in het strafrecht worden ondergebracht op eenzelfde wijze als dat ook gebeurd is voor meisjesbesnijdenis.

Om te voorkomen dat intersekse kinderen pas op hun achttiende jaar (zie ook 6868: Kinderen hoeven voor een geslachtsbevestigende behandeling niet te wachten tot zij 18 jaar zijn.Het is een misvatting dat kinderen voortaan moeten wachten tot ze 18 jaar zijn voordat ze een geslachtsbevestigende behandeling kunnen ondergaan.) kunnen kiezen voor een geslachtsbevestigende behandeling, wil NNID dat leeftijdscategorieën van 12 voor hormonale, gedeeltelijk omkeerbare behandeling en 16 jaar voor onomkeerbare chirurgische behandelingen in de wet worden opgenomen. Deze leeftijdsgrenzen kunnen op voorspraak van een onafhankelijke psycholoog verlaagd worden naar respectievelijk 8 en 12 jaar.

Idealiter worden dezelfde leeftijdsgrenzen voortaan aangehouden voor transgender kinderen.

Wat mensen zeggen


  • Een verbod is te simpel
    ‘Een verbod is te simpel’, zegt kinderendocrinoloog Hedi Claahsen, oprichter van het DSD-centrum van het Radboudumc.[a]
    — Hedi Claahsen, kinderendocrinoloog – 2023

  • Een verbod gaat voorbij aan nuance
    ’Een verbod gaat voorbij aan de nuance’, zegt haar collega, kinderuroloog Barbara Kortmann.[b]
    — Barbara Kortmann, kinderuroloog – 2023

  • Geen enkele operatie zou even verkeerd zijn
    Chirurgie voor elk kind/jongere met een stoornis in de geslachtsontwikkeling zou verkeerd zijn; maar geen enkele operatie voor elke patiënt met een stoornis in de geslachtsontwikkeling zou even verkeerd zijn.[c]
    — Pierre Mouriquand, kinderuroloog – 2016

  • Zeer ernstige mensenrechtenschendingen
    Deze omvatten medisch onnodige operaties en andere invasieve behandelingen van intersekse baby’s en -kinderen; infanticide van intersekse baby’s; en wijdverspreide en levenslange discriminatie, inclusief in onderwijs, tewerkstelling, gezondheid, sport, toegang tot openbare diensten, geboorteregistratie en het verkrijgen van identiteitsdocumenten.

    Zulke schendingen worden zelden besproken en nog minder onderzocht of vervolgd. Het resultaat is straffeloosheid voor de daders, gebrek aan genoegdoening voor de slachtoffers en een voortdurende cyclus van onwetendheid en misbruik.[d]
    — Zeid Ra’ad Al Hussein, VN-Hogecommissaris voor de rechten van de mens – 2015

  • Verbod onnodige medische of chirurgische behandelingen
    Op basis van internationale wetgeving en normen op het gebied van mensenrechten dienen Staten onnodige medische of chirurgische behandelingen tijdens de zuigelingen- of peuterjaren te verbieden teneinde de lichamelijke integriteit, autonomie en zelfbeschikking van de betrokken kinderen te waarborgen.[e]
    — Dainius Pūras,VN-Speciale rapporteur voor gezondheid – 2015

  • Strafbaar stellen
    Ik ben van mening dat deze concluding observations moeten worden opgevolgd en dring er op aan om wettelijke maatregelen te nemen. Deze moeten omvatten het strafbaar stellen van niet-noodzakelijke medische behandelingen onder de artikelen 300 – 304 van het Wetboek van Strafrecht. U kunt daarbij aansluiten bij de aanpak van meisjesbesnijdenis.[f]
    — Nationaal Coördinator Discriminatie en Racisme– 2023

  1. Sedee M, Aerts L. Wel of niet ingrijpen in een jong intersekse lichaam? NRC. 17 juni 2023, Pagina 18-21 Sect. NRC Weekend. URL: https://www.nrc.nl/nieuws/2023/06/16/komt-er-een-verbod-op-operaties-bij-intersekse-kinderen-artsen-maken-zich-zorgen-a4167395#/krant/2023/06/17/#218
  2. Sedee M, Aerts L. Wel of niet ingrijpen in een jong intersekse lichaam? NRC. 17 juni 2023, Pagina 18-21 Sect. NRC Weekend. URL: https://www.nrc.nl/nieuws/2023/06/16/komt-er-een-verbod-op-operaties-bij-intersekse-kinderen-artsen-maken-zich-zorgen-a4167395#/krant/2023/06/17/#218
  3. Mouriquand P, Caldamone A. Response to letter to the Editor re ‘Surgery in Disorders of Sex Development (DSD) with a gender issue: If (why), when and how?’. J Pediatr Urol. 2016;12(6):444. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2016.07.009
  4. Zeid Ra’ad Al Hussein. Opening remarks by Zeid Ra’ad Al Hussein, United Nations High Commissioner for Human Rights at the Expert meeting on ending human rights violations against intersex persons,  [Press release]. United Nations; 2015 [bewerkt 16 sept 2015; geraadpleegd 19 sept 2015]. URL: http://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages/DisplayNews.aspx?NewsID=16431&LangID=E#sthash.TTMfNnJr.dpuf.
  5. Pūras D. Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. United Nations, General Assembly, 30 juli 2015. Rapport Nr. A/70/213.

  6. Baldewsingh R. Wettelijk verbod non-consensuele, niet-noodzakelijke medische behandelingen van intersekse kinderen en volwassenen, 14 april 2023 – 2023-0000205124. Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninksrijksrelaties – Nationaal Coördinator tegen Discriminatie en Koninksrijksrelaties. Den Haag: Bureau Nationaal Coördinator tegen Discriminatie en Racisme, 2023.

Letterlijk citaat mensenrechtenparadigma
Letterlijk citaat Medisch paradigma
Uitspraak/aanbeveling/citaat mensenrechten institutie of – authoriteit
Citaat van boek  of (peer-reviewed) artikel, niet aan één auteur toe te wijzen, ongeacht het paradigma

  1. Alderson P. Young Children’s Rights: Exploring Beliefs, Principles and Practice. 2nd ed. Children in Charge Series. London, UK: Jessica Kingsley; 2008. ISBN: 978-1-84642-774-9
  2. Alderson P, Bellsham-Revell H, Brierley J, Dedieu N, Heath J, Johnson M, et al. Children’s informed signified and voluntary consent to heart surgery: Professionals’ practical perspectives. Nursing Ethics. 2022;29(4):1078-1090. https://doi.org/10.1177/09697330211057202
  3. Alderson P, Bellsham-Revell H, King L, Vigneswaran T, Wray J. Children’s ages of consent to non-urgent heart surgery: The views of two paediatric cardiology teams. Children & Society. 2023;n/a(n/a). https://doi.org/10.1111/chso.12717
  4. Committee against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. Concluding observations on the seventh periodic report of the Netherlands*. CAT/C/NLD/CO/7. United Nations, 18 december 2018.
  5. Friele RD, Bouwman R, Laarman B, de veer AJE. Het tuchtrecht in de gezondheidszorg: wegen de voordelen tegen de nadelen op? Tijdschrift voor Vergoeding Personenschade. 2018(1):20-22. https://doi.org/10.5553/TVP/138820662018021001003
  6. Garland F, Thomson M, Travis M, Warburton J. Management of ‘disorders of sex development’/intersex variations in children: Results from a freedom of information exercise. Medical Law International. 2021;21(2):116-146. https://doi.org/10.1177/09685332211003636
  7. Gramc M, Streuli J, de Clercq E. Multidisciplinary teams caring for people with variations of sex characteristics: a scoping review. BMJ Paediatrics Open. 2021;5(1):e001257. https://doi.org/10.1136/bmjpo-2021-001257
  8. Hegarty P, Prandelli M, Lundberg T, Liao L-M, Creighton S, Roen K. Drawing the Line Between Essential and Nonessential Interventions on Intersex Characteristics With European Health Care Professionals. Review of general Psychology. 2020:1089268020963622. https://doi.org/10.1177/1089268020963622
  9. Hein IM, Troost PW, Lindeboom R, Benninga MA, Zwaan CM, van Goudoever JB, Lindauer RJL. Accuracy of the MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research (MacCAT-CR) for Measuring Children’s Competence to Consent to Clinical Research. JAMA Pediatrics. 2014;168(12):1147-1153. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2014.1694
  10. Herregodts R. Samenloop van een tuchtrechtelijke en een strafrechtelijke procedure. Tijdschrift voor Bijzonder Strafrecht & Handhaving. 2021;2021(3):194-202. https://doi.org/10.5553/TBSenH/229567002021007003006
  11. de Keijzer SC, Widdershoven G, Verhagen AAE, Pasman HR. The age limit for euthanasia requests in the Netherlands: a Delphi study among paediatric experts. Journal of medical ethics. 2023;49(7):458-465. https://doi.org/10.1136/jme-2022-108448
  12. Kosto A, van den Broek H, Dales CI, Ritzen JMM, ter Beek AL, ter Veld E, d’’Ancona HA, Lorenzo. Kamerstukken II 1992-1993, 22855 (R1451), nr. 3 – Goedkeuring van het op 20 november 1989 te New York tot stand gekomen Verdrag inzake de rechten van het kind – Memorie van toelichting. Tweede Kamer der Staten-Generaal. Den Haag, Nederland, 1992.
  13. Krappmann L. The weight of the child’s view (Article 12 of the Convention on the Rights of the Child). The International Journal of Children’s Rights. 2010;18(4):501-513. https://doi.org/10.1163/157181810X528021
  14. Laarman BS, Bouwman RJR, de Veer AJE, Friele RD. Is the perceived impact of disciplinary procedures on medical doctors’ professional practice associated with working in an open culture and feeling supported? A questionnaire among medical doctors in the Netherlands who have been disciplined. BMJ open. 2020;10(11):e036922. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-036922
  15. Leemrijse C, Dulmen Sv. Genitale operaties bij kinderen met DSD jonger dan 12 jaar. Utrecht, Nederland: Nivel, Oktober 2022. ISBN 978-94-6122-769-0.
  16. Liao L-M, Hegarty P, Creighton S, Lundberg T, Roen K. Clitoral surgery on minors: an interview study with clinical experts of differences of sex development. BMJ open. 2019;9(6):e025821. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-025821
  17. Liao LM, Roen K. The role of psychologists in multi-disciplinary teams for intersex/diverse sex development: interviews with British and Swedish clinical specialists. Psychology and Sexuality. 2019. https://doi.org/10.1080/19419899.2019.1689158
  18. Roen K, Hegarty P. Shaping parents, shaping penises: How medical teams frame parents’ decisions in response to hypospadias. British journal of health psychology. 2018;23(4):967-981. https://doi.org/10.1111/bjhp.12333
  19. Streuli JC, Vayena E, Cavicchia‐Balmer Y, Huber J. Shaping Parents: Impact of Contrasting Professional Counseling on Parents’ Decision Making for Children with Disorders of Sex Development. The journal of sexual medicine. 2013;10(8):1953-1960. https://doi.org/10.1111/jsm.12214
  20. Third International Intersex Forum. Declaration of Malta – Public Statement by the 3rd International Intersex Forum, Valetta, Malta – English, 2013 [geraadpleegd 31 march 2021]. 1 dec 2013. URL: https://www.seksediversiteit.nl/gevorderd/malta-statement/.
  21. Timmermans S, Yang A, Gardner M, Keegan CE, Yashar BM, Fechner PY, et al. Does Patient-centered Care Change Genital Surgery Decisions? The Strategic Use of Clinical Uncertainty in Disorders of Sex Development Clinics. Journal of Health and Social Behavior. 2018;59(4):520-535. https://doi.org/10.1177/0022146518802460
  22. Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg. Klachten over uw zorg? april 2021 ed. Den Haag, Nederland: Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg; 2021. URL: http://www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl/.
  23. Walji-Shivji S, Mullin D, O’Rourke M-A, The Canadian Bar Association. LGBTQI2S Health in Canada [Letter to Bill Casey M.P., Chair of the Standing Committee on Health]. Ottawa, Canada: The Canadian Bar Association; 2019. URL: https://www.cba.org/Our-Work/Submissions-(1)/Submissions/2019/May/LGBTQ2-Health-in-Canada.
  24. Zeid Ra’ad Al Hussein. Opening remarks by Zeid Ra’ad Al Hussein, United Nations High Commissioner for Human Rights at the Expert meeting on ending human rights violations against intersex persons, [Press release]. United Nations; 2015 [bewerkt 16 sept 2015; geraadpleegd 19 sept 2015]. URL: http://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages/DisplayNews.aspx?NewsID=16431&LangID=E#sthash.TTMfNnJr.dpuf.