Sport & geslacht

Trans vrouwen

Sinds 1990 mogen trans vrouwen onder strikte omstandigheden meedoen aan de vrouwencompetitie van de IAAF. Omdat bij transgenders de chromosomen niet veranderen, zijn de eerder gebruikte chromosoomtesten niet meer zinvol (als die ooit al zinvol waren). IAAF zocht daarom een nieuwe methode om de vrouwen van de mannen te scheiden. In een protocol werd beschreven aan welke eisen een trans vrouw moest voldoen om aan de vrouwencompetitie te mogen meedoen. Naast eisen aan het tijdstip van de transitie en de medische behandeling, werden ook eisen aan het testosteronniveau gesteld. Het IOC volgde die eisen in 2004. Deze regels hielden echter geen rekening met vrouwen met een van nature hoog testosteronniveau.

Caster Semenya

Toen hardloopster Caster Semenya tijdens de wereldkampioenschappen 2009 in Berlijn de beste wereldjaartijd voor de 800 meter liep, werd al enige tijd geroddeld over haar sekse. Het bleek dat haar testosteronniveau drie maal zo hoog was als dat van de gemiddelde vrouw. Maar er was een complicerende factor waardoor de regels voor transgenders niet van toepassing waren: Caster Semen­ya was nooit van geslacht veranderd – ze was als meisje geboren en voelde zich ook vrouw. Dat was voor de IAAF reden Caster Semenya te vragen mee te werken aan een uitgebreide geslachtstest. Daarna duurde het elf maanden voordat de IAAF tot een beslissing kwam. Caster Semenya was vrouw. Hoewel de details geheim bleven, bestond algemeen de indruk dat zij onder druk van de IAAF een medische behandeling had ondergaan om weer mee te mogen doen aan de wedstrijden.

De zaak Semenya had internationaal veel aandacht gekregen in de pers. Daarom had de IAAF een multidisciplinair team artsen uitgebreid onderzoek laten verrichten. Als resultaat van dat onderzoek publiceerde de IAAF in 2011 een nieuw protocol. Daarin stond dat bij twijfel het geslacht voortaan bepaald zou moeten worden door een team bestaande uit gynaecologen, endocrinologen, internisten en psychologen. Hetzelfde jaar voerde de voetbalbond FIFA een soortgelijk protocol in en het IOC volgde een jaar later.

In het protocol van de IAAF staat ook dat het Totaal Testosteronniveau van een vrouw lager moet zijn dan de normaalwaarde die voor een man geldt. En de normaalwaarde voor een man is door de IAAF vastgesteld op ≥ 10 nmol/L. (Inmiddels is de grenswaarde voor vrouwen nog verder naar beneden bijgesteld: 2,5 nmol/L – een waarde die lager is dan het gemiddelde niveau van vrouwen in de topsport.)

Zowel het stellen van een grenswaarde als de grenswaarde zelf zijn uitermate discutabel. Het stellen van een grenswaarde betekent immers dat het hormoonniveau met medisch ingrijpen kan worden verlaagd tot een niveau waarop deelname aan wedstrijden weer is toegestaan. Maar is het wel de taak van een arts om een gezond lichaam aan te passen aan de eisen van een sportorganisatie? En waarop is die grenswaarde gebaseerd? Is een grenswaarde zinvol?

Verplichte medische behandeling

Omdat chromosomen niet kunnen veranderen, maar het androgeenniveau wel, is van een absolute uitsluiting geen sprake meer – vrouwen kunnen een medische behandeling ondergaan om hun androgeenniveau weer binnen de grenzen van de sportorganisaties te brengen. En dat gebeurt dan ook. Vorig jaar schreven Franse artsen, verbonden aan de IAAF, in Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism over de medische behandeling van vier jonge atletes van 18 tot 24 jaar, allen afkomstig uit ontwikkelingslanden. Dezelfde artsen die bij de atletes een te hoog testosteronniveau geconstateerd hadden, gingen over tot het stellen van een diagnose, het voorschrijven van geneesmiddelen én het verwijderen van de geslachtsklieren van de atletes. Bovendien werden bij de sportsters gelijk de clitoris verkleind en een vagina aangebracht. Volgens de Franse artsen hadden de vrouwen daar vrijwillig voor gekozen. ^[10]

Maar Nederlandse specialisten weten dat niet zo zeker. In de Volkskrant van 25 mei 2013 wordt biochemisch endocrinoloog Anton Grootegoed, hoofd van de afdeling Voortplanting en Ontwikkeling in het Erasmus MC, geciteerd: ‘Ik durf vraagtekens te zetten bij de wijze waarop het besluit van deze vrouwen tot stand is gekomen. Hun besluit kan heel goed zijn ingegeven door de grote wens om te blijven sporten.’ Internist-endocrinoloog Liesbeth van Rossum (Erasmus MC) uit in dezelfde krant ook twijfels. ‘Ik denk dat de vrouwen graag door willen in de topsport en daarom wellicht zijn meegegaan met het voorstel van de artsen.’ ^[26]

Afgezien van een gebrek aan ethiek, kan de artsen ook worden verweten dat zij met hun behandeling negeren dat deze vrouwen zich al 18 tot 24 jaar vrouw voelden, als vrouw functioneerden en als vrouw geaccepteerd werden. Het signaal dat uitgaat van de operaties is dat je alleen een echte vrouw bent als je een kleine clitoris en een diepe vagina hebt. Dit beeld bestaat nog bij veel artsen, maar is maatschappelijk achterhaald, zoals ook uit de nieuwe transgenderwetgeving in Nederland blijkt.

In The New York Times van 12 april 2014 wijzen Katrina Karkazis en Rebecca Jordan-Young op de gevolgen van de medische behandeling. De medicatie en de chirurgische behandeling zijn onomkeerbaar; het verkleinen van de clitoris leidt tot verminderde gevoeligheid en problemen met de seksualiteit, het verwijderen van geslachtsklieren leidt tot onvruchtbaarheid en de hormonen die gebruikt worden om hormoonniveaus te verlagen hebben bijwerkingen met mogelijk levenslange gezondheidsrisico’s. ^[15]

In hun artikel in Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism schrijven ook de Franse artsen dat de ingreep medisch gezien niet noodzakelijk was. ^[10]

Zinvolle grenswaarde?

Maar ook de grenswaarde zelf is onderwerp van discussie. In hun artikel wijzen Katrina Karkazis en Rebecca Jordan-Young op de overlap van testosteronniveaus bij mannen en vrouwen: een onderzoek onder 693 top­atleten laat zien dat het testosteronniveau bij 16,5 procent van de mannelijke atleten lager is dan het zogenaamde mannelijke testosteronbereik. Anderzijds scoort 14 procent boven het vrouwelijke bereik. ^[15]

Soortgelijke resultaten kwamen ook uit een onderzoek onder 2017 atleten; hoewel daar bewust geen hyperandrogene vrouwen in waren meegenomen, kon niet worden aangetoond dat er een oorzakelijk verband is tussen testosteron en de behaalde prestaties. ^{[3] 10}Uit het onderzoek bleek wel dat er per sport grote verschillen waren in testosteronniveaus: bij vrouwen wordt de serumtestosteronspiegel niet beïnvloed door het type atletisch evenement, terwijl androstenedion en DHEAS verlaagd zijn bij duurlopers; mannelijke werpers hebben lagere testosteron- en SHBG-concentraties dan andere mannelijke topatleten; bij 400 m, 400 m horden, 800 m, hamerwerpen en polsstokhoogspringen hebben vrouwelijke atleten met hoge testosteronniveaus betere prestaties  (1,8% tot 4,5% ten opzichte van andere vrouwelijke deelnemers met normale androgeenniveaus), maar de onderzoekopzet kan, zo zeggen de onderzoeker, geen bewijs leveren voor causaliteit tussen androgeenniveaus en atletische prestaties. ^[3] Het is dan ook opmerkelijk dat zij in de conclusie het tegendeel beweren.

Bij topsporters blijkt het niveau van het natuurlijk aanwezige testosteron geen indicatie voor wie sneller kan rennen, meer gewicht kan heffen of harder kan vechten.

Inmiddels erkennen ook onderzoekers verbonden aan de IAAF dat de grenswaarde geen wetenschappelijke grondslag heeft. In een artikel in het Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism schrijven Stéphane Bermon et al.:

“Deze arbitraire definitie werd gekozen bij gebrek aan normatieve statistieken over androgeenniveaus in een populatie vrouwelijk topsporters […] Het gebrek aan overtuigend onderzoek naar het verband tussen vrouwelijk hyperandrogenisme en sportprestaties is problematisch en vormt een ander centraal punt van de controverse.^[4] “¹¹Oorspronkelijke tekst: “This arbitrary definition was chosen in the absence of normative statistics of androgen levels in a high-level athlete female population […] The lack of definitive research linking female hyperandrogenism and sporting performance is problematic and represents another central point of the controversy. ^[4] “ Het artikel eindigt met de opmerking dat verhoogde androgeenniveaus als gevolg van DSD’s bij topsportsters veel vaker voorkomen dan bij de rest van de bevolking. Dit vormt volgens de onderzoekers een indirect bewijs dat XY-vrouwen voordeel kunnen hebben van het hogere testosteronniveau, maar het is niet uit te sluiten dat het Y-chromosoom op een nog onbekende wijze verantwoordelijk is voor het voordeel:

Net als bij PCOS komt hyperandrogenisme dat secundair is aan een DSD veel vaker voor in een populatie van vrouwelijke atleten van hoog niveau dan in de algemene populatie. Deze vooringenomenheid in de rekrutering is naar onze mening een indirect bewijs voor prestatiebevorderende effecten van hyperandrogene DSD-condities en hun geassocieerde hoge T-concentratie bij vrouwelijke atleten, maar we kunnen niet uitsluiten dat het Y-chromosoom op een onbekende manier een voordeel kan opleveren voor vrouwelijke atleten.^{[4] 12}Oorspronkelijke tekst: ‘Like PCOS, hyperandrogenism secondary to a DSD is much more frequent in a population of high-level female athletes than in the general population.This important recruitment bias is,in our opinion, an indirect evidence for performance-enhancing effects of hyperandrogenic DSD conditions and their associated high T concentration in female athletes, but we cannot exclude that the Y chromosome in some unknown way may bring an advantage to female athletes.’ ^[4]

Y-chromosoom

De veronderstelling dat het Y-chromosoom een rol speelt, lijkt bevestigd te worden in een artikel uit Nieuw Zeeland. In Sports Medicine schrijven Malcolm Ferguson-Smith en Dawn Bavington dat tenminste 1 op 421 vrouwelijke atleten het Androgeenongevoeligheidsyndroom  hebben, terwijl de prevalentie bij de rest van de bevolking ongeveer 1 op 20.000 bedraagt ^[11].

In het eerder aangehaalde onderzoek van Stéphane Bermon et al. onder 849 atletes wordt een nog spectaculairder cijfer genoemd: 1 op 140, waarbij moet worden aangetekend dat alleen vrouwen met een hoog testosteronniveau getest zijn op genetische verklaring. Dit betekent dat vrouwen waarbij de geslachtsklieren al waren verwijderd, niet werden herkend als intersekse.

Dat het percentage hyperandrogene vrouwen in de topsport veel hoger is dan in de rest van de samenleving, kan er volgens Ferguson-Smith en Bavington op duiden dat vrouwen met XY-chromosomen een voordeel hebben ten opzichte van vrouwen met XX-chromosomen. Toch, zo gaan zij verder, is er geen bewijs dat deze atletes een voor de sport relevant fysiek kenmerk hebben dat niet ook bij andere vrouwen voorkomt. Dit bleek uit onderzoek van de IAAF uit 1992 en wordt ook door recent onderzoek bevestigd.

Uit het beperkte aantal cases dat in het artikel van Ferguson-Smith en Bavington wordt genoemd, is af te leiden dat vrouwen met XY-chromosomen wat betreft lengte dicht in de buurt van het mannelijk bereik kwamen, maar niet buiten het vrouwelijk bereik. Dit komt overeen met wat in algemene onderzoeken naar vrouwen met het Androgeen Ongevoeligheid Onderzoek wordt gezien. De auteurs achten het waarschijnlijk dat sportvrouwen met XY-chromosomen net als mannen met XY-chromosomen een gunstiger lean body mass (LBM, lichaamsgewicht minus het gewicht van het vet in het lichaam) hebben dan sportvrouwen met XX-chromosomen.

Ferguson-Smith en Bavington beargumenteren verder dat een verhoogde androgeenproductie niet leidt tot betere sportprestaties.

Oneerlijk of niet?

Hoewel meer onderzoek nodig is, is het niet onaannemelijk dat een Y-chromosoom voordelen biedt – de grote hoeveelheid topatletes met XY-chromosomen zijn nauwelijks te ontkennen. Maar is er sprake van een oneerlijk voordeel? Vrijwel iedere sport kent lichaamstypen die een voordeel bieden: basketballers zijn lang, langere armen zijn een voordeel bij sommige vechtsporten, jockeys in een paardenrace wegen weinig, goede hardlopers hebben lange benen in verhouding tot hun bovenlichaam, marathonlopers hebben voordeel van smalle heupen en een optimale paslengte, een sumoworstelaar… enzovoort. Het is daarom de vraag of top-sport wel eerlijk kan of wil zijn ^[22].

Het argument van de sportorganisaties is dat vrouwen niet een te hoog testosteronniveau mogen hebben, omdat anders geen gelijk speelveld bestaat. Daarmee wordt impliciet gezegd dat vrouwen met een van nature hoog testosteronniveau valsspelen. En andere vrouwen moeten daartegen worden beschermd. Daar zijn een aantal argumenten tegen in te brengen.

Het meest voor de hand liggende tegenargument is, uiteraard, dat andere sporters ook niet worden beschermd tegen concurrenten die door de natuur zijn ‘bevoordeeld’. Sterker, winnen in de sport is juist gebaseerd op het volledig benutten van die voordelen.

In 2010 was Fransman Christope Lemaitre de eerste blanke man die de 100 meter hardlopen onder de 10 seconden had afgelegd. Maar niemand heeft ooit gezegd dat er sprake is van een ongelijk speelveld. Niemand deed de suggestie om Lemaitre een halve seconde voorsprong te geven, of om de benen van Usain Bolt een stukje in te korten. Zulke voorstellen zijn uiteraard compleet onzinnig, maar het verwijderen van geslachtsklieren of het voorschrijven van gevaarlijke geneesmiddelen aan gezonde vrouwen is dat ook.

Een nog belangrijker argument is dat het Y-chromosoom en de eventuele invloed van een van nature hoger testosteronniveau bij lange na niet de enige genetische oorzaken voor betere sportprestaties zijn.

Van de mensenlijke genenkaart is al sinds 2005 bekend dat 170 genen en QTL’s (kwantitatieve kenmerkenlocaties) gekoppeld zijn aan fysieke prestaties en gezondheidsgerelateerde fenotypes. Daarnaast is van 17 mitochondriale genen bekend dat een sequentievariatie invloed heeft op fitheid en prestatie. Succes bij sporten bestaat voor minstens 50% uit genetische aanleg. In het artikel Genetics and Sports, in 2009 gepubliceerd in British Medical Bulletin laten de auteurs zien dat winnen in de sport per definitie een kwestie is van genetisch voordeel. Het met scalpel en medicijnen aanpassen van vrouwen met een al dan niet reëel voordeel, mag daarom niet worden voorgesteld als het creëren van een ‘gelijk speelveld’.

India

Dat in India de laatste tijd diverse vrouwelijke atletes in problemen zijn gekomen door een te hoog testosteronniveau, komt doordat een vroege medische behandeling van intersekse kinderen daar ongebruikelijk is, maar ook doordat in India alle atletes getest worden en niet alleen degenen die aan nationale wedstrijden meedoen.

Dutee Chand is slachtoffer van het meest recente ‘schandaal’. Net als María José Martínez Patiño zich in 1985 verzette tegen de chromosoomtest, zo verzet Dutee zich tegen de grenswaarde van 10 nmol/L. Zij staat daarin niet alleen. Dutee Chand heeft inmiddels samen met de Sports Authority of India een klacht ingediend bij het Hof van Arbitrage voor Sport in Lausanne en bovendien behoudt Dutee in India haar trainingfaciliteiten. Op de website www.letduteerun.org worden steunbetuigingen verzameld, maar zijn ook (wetenschappelijke) artikelen te vinden waaruit blijkt dat de huidige geslachtstest moet verdwijnen.

Het is niet bekend of Dutee Chand intersekse is of dat haar hoge teststeronniveau een andere oorzaak heeft. Bij andere atletes werd door rancuneuze concurrenten en zelfs door sportorganisaties, al snel na een schorsing informatie naar de pers gelekt over een al dan niet werkelijk aanwezige DSD-diagnose. De aandacht die aan de medische diagnose werd besteed, was primair bedoeld om het slachtoffer in diskrediet te brengen.

Dat deze keer niet gesproken wordt over de oorzaak is een belangrijke stap vooruit, want nu kan eindelijk duidelijk worden gemaakt dat artsen niet kunnen en niet mogen bepalen wie in de sport een vrouw is of een man.